西安6.6空難紀(jì)實(shí)：維修人員插錯(cuò)2個(gè)插口，160人全部遇難…

我從崖邊跌落

我們知道，飛機(jī)的每一次成功飛行，都離不開機(jī)組成員、地勤人員、工程師等一大批人的共同努力。

飛機(jī)在入庫后，檢查人員要對它的各個(gè)部位都進(jìn)行精細(xì)的檢查、維修，保證飛機(jī)處在能夠安全飛行的狀態(tài)。

之后，專門的檢測人員會(huì)對飛機(jī)進(jìn)行模擬飛行，測試飛機(jī)的信號(hào)能否正常地接受和傳遞。

最后，放行人員再對飛機(jī)進(jìn)行最后的細(xì)致檢查，確保飛機(jī)達(dá)到飛行要求，才會(huì)同意它去執(zhí)行飛行任務(wù)。

飛機(jī)升空后，機(jī)組人員的操作、塔臺(tái)的指揮與配合，也都關(guān)系著航班能否安然完成此次飛行。

簡而言之，一架飛機(jī)有幾百萬甚至上千萬個(gè)零件，其中哪怕一顆螺絲釘出了問題，都可能釀成機(jī)毀人亡的慘劇。

1994年，西安發(fā)生一起特大空難——一架載有160人的客機(jī)不幸墜毀，機(jī)上人員無一幸存，這是我國歷史上最慘重的一起空難事件。

而釀成慘禍的根源，正是飛機(jī)零部件上的一個(gè)小小差錯(cuò)。

01、飛機(jī)于晴朗的天空墜落

1994年6月6月清晨，西安咸陽機(jī)場的上方晴空萬里、氣候宜人。

WH2303航班的機(jī)長李剛強(qiáng)登上了飛機(jī)，46歲的他是一名經(jīng)驗(yàn)豐富的飛行員，飛行時(shí)長已經(jīng)超過八千小時(shí)，對這趟航班，他已經(jīng)非常熟悉。

同他一起飛行的還有經(jīng)驗(yàn)豐富的45歲飛行教員辛天才，以及飛行時(shí)間超過一萬兩千小時(shí)的隨機(jī)工程師康有發(fā)。

對當(dāng)時(shí)的他們來說，這不過是千百次飛行中平平無奇的一次。

8點(diǎn)13分，這架由前蘇聯(lián)的古比雪夫飛機(jī)制造廠生產(chǎn)的圖－154型客機(jī)從西安咸陽機(jī)場起飛。這次航班上，載有146名旅客和14名機(jī)組人員。

然而，就在起飛后僅僅24秒，飛機(jī)開始出現(xiàn)異常的飄擺，擺動(dòng)幅度甚至超過了20度，同時(shí)，機(jī)身也有異響傳來。

客艙內(nèi)出現(xiàn)了一些騷動(dòng)，空姐開始安撫乘客說這是起飛時(shí)正常的氣流干擾，讓大家系好安全帶。

機(jī)長李剛強(qiáng)仍然保持著冷靜，在飛機(jī)剛起飛的一段時(shí)間，由于氣流不穩(wěn)定而產(chǎn)生抖動(dòng)并不是少見的事情。

同時(shí)，在地勤人員的指令下，他讓飛機(jī)以400公里的時(shí)速繼續(xù)爬升，照一般的經(jīng)驗(yàn)來看，只要飛機(jī)進(jìn)入了平流層，抖動(dòng)就會(huì)平復(fù)下來。

但出人意料的是，隨著飛行高度的提升，飛機(jī)的異常飄擺不僅沒有得到絲毫緩解，反而越發(fā)地嚴(yán)重。

8點(diǎn)16分，飛機(jī)的飛行姿態(tài)仍舊無法保持，機(jī)身的擺動(dòng)幅度已經(jīng)超過了30度。

機(jī)長李剛強(qiáng)命令檢查工作舵機(jī)，隨后接通了自動(dòng)駕駛儀，試圖讓飛機(jī)通過自動(dòng)駕駛改善狀況。

但是，這沒有起到任何作用，搖擺還在加劇，飛機(jī)依舊難以控制，機(jī)長隨后又?jǐn)嚅_了自動(dòng)駕駛。

駕駛艙內(nèi)的氣氛變得異常緊張，有人提出斷開一個(gè)舵機(jī)，隨后又有人反對，認(rèn)為不能隨意斷開。

但是，沒有人意識(shí)到應(yīng)該拿起檢查單來逐項(xiàng)排除導(dǎo)致飛機(jī)飄擺的故障。

很快，飛機(jī)偏離了路線，開始向右側(cè)作不規(guī)則的轉(zhuǎn)彎。此時(shí)，飛機(jī)已經(jīng)到達(dá)了4700多米的高度，但爬升速度十分緩慢，機(jī)組慌作一團(tuán)，手足無措。

地面塔臺(tái)隨即清空了附近空域，并迅速召集了有關(guān)技術(shù)人員和公司高層。

駕駛艙中，飛行教員辛天才替換了年輕的副駕駛楊民坐到了駕駛位上，來協(xié)助機(jī)長李剛強(qiáng)駕駛飛機(jī)。但是這仍然于事無補(bǔ)，飛機(jī)的傾斜程度還在繼續(xù)增加。

此時(shí)，機(jī)長向塔臺(tái)的報(bào)告已經(jīng)沒有了之前的鎮(zhèn)定，而顯得無比慌亂。塔臺(tái)立即指示機(jī)組返回機(jī)場，但是為時(shí)已晚，飛機(jī)已經(jīng)脫離了機(jī)組成員的控制。

不久后，飛機(jī)出現(xiàn)抬頭，仰角達(dá)到20度，時(shí)速也驟降至373公里。響徹駕駛艙的除了失速警報(bào)，還有機(jī)組人員的悲呼。

“失速了！失速了！”他們這樣悲鳴著，卻再也無力扭轉(zhuǎn)悲劇的發(fā)生。

8點(diǎn)22分，距離起飛只過去了大約9分鐘，飛機(jī)大幅度向左滾轉(zhuǎn)，在十?dāng)?shù)秒內(nèi)從4100米高空急速墜落至2884米。

最終，隨著兩聲巨響，機(jī)身無法承受巨大的過載壓力而在空中解體。

02、兩個(gè)小插頭引發(fā)巨大災(zāi)難

清晨，陜西省西安市嘴頭村的村民們正和往常一樣在田間勞作，突然，他們聽見頭頂上傳來一聲巨響。

隨后，天上竟然飄下來一些鈔票、首飾等物，村民們可從沒見過這番景象，紛紛圍攏來撿拾財(cái)物。

但很快，人們開始發(fā)出陣陣驚叫，因?yàn)榻酉聛淼囊荒簧钌畹卣鸷沉怂麄兊膬?nèi)心。

緊隨其后如雨點(diǎn)般掉落的，竟然是血肉模糊的人體殘軀，和大大小小的金屬碎片。村民們嚇得動(dòng)彈不得。片刻之后，才有人反應(yīng)過來，大喊著：“報(bào)警！快報(bào)警！”

很快，武警部隊(duì)和救援隊(duì)伍就趕到現(xiàn)場，開始維持秩序。

村民們不知道，自己剛剛親眼目睹的，是我國歷史上最慘烈的空難事件之一——西安6.6空難。

事故發(fā)生后，陜西省政府迅速組織了大量救援及醫(yī)護(hù)力量趕往現(xiàn)場。

飛機(jī)墜落在西安市長安區(qū)的鳴犢鎮(zhèn)，殘骸零零碎碎地分布在浐河兩岸，覆蓋面積大約寬2公里、長1公里。

飛機(jī)墜毀的地點(diǎn)，距離其起飛的咸陽機(jī)場僅僅只有49公里。

但是，在飛機(jī)高空解體的狀態(tài)下，遇難者所承受的是來自高空氣流的殘酷切割。

當(dāng)?shù)卮迕駛儔哑鹉懽忧叭ゲ榭吹臅r(shí)候，甚至難以找到一具完整的遺體。

飛機(jī)的駕駛艙部位被從機(jī)身上截?cái)啵?strong>駕駛室內(nèi)的機(jī)組人員無一生還。

現(xiàn)場唯一一位在被發(fā)現(xiàn)時(shí)還有呼吸的乘客，在十?dāng)?shù)分鐘內(nèi)也離開了人世，人們回天乏術(shù)。

最后，人們痛心地宣布了事件的結(jié)果：機(jī)上所搭載的160人，全部遇難，其中包括3名香港旅客、1名臺(tái)灣旅客和九名外籍旅客。

根據(jù)醫(yī)生的尸檢報(bào)告，遇難者大多數(shù)都是死于顱骨骨折以及身體的多發(fā)性骨折。這說明他們在臨死前遭受了巨大的沖擊力。

中國民航局有關(guān)部門立即成立調(diào)查組，搜尋飛機(jī)的黑匣子以及殘骸，追查這起重大事故的原因。

很快，調(diào)查員就在飛機(jī)的殘骸中發(fā)現(xiàn)了異常：在飛機(jī)的自動(dòng)駕駛儀安裝座上有兩個(gè)插頭，但這兩個(gè)插頭竟然插反了！

原來，WH2303航班所使用的蘇聯(lián)制圖－154M型客機(jī)，有兩個(gè)控制阻尼器的插頭，分別是綠色的Щ7傾斜阻尼插頭和黃色的Щ8航向阻尼插頭，它們的作用分別是控制飛機(jī)的副翼和航向。

在一般情況下，飛機(jī)在飛行過程中受到外界氣流擾動(dòng)時(shí)，阻尼器會(huì)產(chǎn)生阻尼力矩，來避免飛機(jī)偏離正常的飛行狀態(tài)，從而保持飛行姿勢。

傾斜阻尼的陀螺儀負(fù)責(zé)偵測傾斜角速度信號(hào)，并傳送給副翼舵機(jī)。而航向阻尼的陀螺儀則負(fù)責(zé)偵測偏航信號(hào)，再傳送給方向舵舵機(jī)。

萬一這兩個(gè)插頭插錯(cuò)了，就會(huì)使航向阻尼和傾斜阻尼不能正常工作。

兩個(gè)阻尼插頭插反，導(dǎo)致傾斜阻尼將收集到的傾斜角速度傳給了方向舵舵機(jī)，航向阻尼將收集到的偏航角速度傳給了副翼舵機(jī)。

飛機(jī)在飛行中受到的阻力大大增加，飛行員無法控制飛機(jī)，阻尼器的工作負(fù)荷也劇增。

飛行員試圖修正飛機(jī)飛行姿態(tài)的操作，卻因?yàn)椴倏v信號(hào)無法正確傳達(dá)，反而使飛機(jī)愈發(fā)不聽使喚。

最終，飛機(jī)會(huì)陷入越來越嚴(yán)重的飄擺和偏航，最后無法維持飛行姿態(tài)而發(fā)生滾動(dòng)，從而導(dǎo)致失速并墜毀。

03、事故是多個(gè)小錯(cuò)誤的疊加

究竟為什么會(huì)發(fā)生兩個(gè)插頭插反這樣荒謬的差錯(cuò)？有關(guān)部門立即對飛機(jī)的型號(hào)和相關(guān)維修、保養(yǎng)記錄進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)這樣的錯(cuò)誤主要是由幾個(gè)方面導(dǎo)致的。

首先，西北航空公司的維修和檢查人員，未能遵守相關(guān)規(guī)定，在對飛機(jī)進(jìn)行維護(hù)時(shí)犯了嚴(yán)重的錯(cuò)誤。

根據(jù)航空公司的維修記錄，就在WH2303航班起飛的前天、也就是6月4日，這架飛機(jī)經(jīng)歷了一次維修，更換了BH-701-2C微動(dòng)開關(guān)和減震交換平臺(tái)ПKA-31安裝架。

這次插反而導(dǎo)致事故的兩個(gè)插頭，正是位于ПKA-31安裝架的后側(cè)。

在更換安裝架時(shí)，操作人員是一名有十多年維修經(jīng)驗(yàn)的工段長以及兩名沒有操作證的實(shí)習(xí)生。

而他們竟然把兩個(gè)不同顏色的插頭插反了，自己沒有意識(shí)到問題，也沒有進(jìn)行復(fù)檢。

而在WH2303航班起飛的當(dāng)天早上，機(jī)組報(bào)告稱他們所駕駛的B-2610號(hào)機(jī)的AБCY俯仰通道有一次未接通。

但儀表員在地面通電檢查時(shí)，并未發(fā)現(xiàn)有什么問題。隨后，機(jī)組再次通電檢查，仍然沒有察覺異常。

而且，負(fù)責(zé)放行檢查的值班主任竟然擅離職守，在沒有認(rèn)真對飛機(jī)檢查單進(jìn)行核查的情況下，就簽字放行了。

于是，飛機(jī)帶著插錯(cuò)了的插頭起飛，最后釀成了慘劇。

按照正常流程，飛機(jī)的起飛前檢查要經(jīng)過工作人員自檢、復(fù)檢，以及值班主任的專職檢查三道程序。這是保證飛機(jī)能夠安全執(zhí)行飛行任務(wù)的關(guān)鍵。

但在WH2303航班的事故中，三次檢查竟然一次都沒能好好履行。

而哪怕其中有一個(gè)人能夠具有高度的工作責(zé)任心、去對待檢查事項(xiàng)認(rèn)真排查，插頭被插反這樣的低級(jí)錯(cuò)誤都是很容易被發(fā)現(xiàn)的。

除此之外，圖－154M型飛機(jī)的設(shè)計(jì)也存在一定的缺陷。

如此事關(guān)重大且位置相鄰的兩個(gè)插頭，竟然沒有防呆設(shè)計(jì)，而僅僅是以不同顏色來區(qū)分，在實(shí)際操作中非常容易出現(xiàn)差錯(cuò)。

調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，即便是俄方的飛行人員，也發(fā)生過多次插錯(cuò)插頭的現(xiàn)象。

防呆設(shè)計(jì)是指一種預(yù)防矯正手段，其目的在于使人在注意力不能集中、容易疏忽時(shí)也不會(huì)出錯(cuò)，或者讓沒有經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)性直覺的外行人也能正確操作。

在很多領(lǐng)域中，當(dāng)工作量增加或需要進(jìn)行大量枯燥工作時(shí)，操作人員就可能會(huì)由于壓力增大、注意力渙散而產(chǎn)生疏漏。這時(shí)，防呆設(shè)計(jì)的存在就很有必要。

除此之外，還有“不可置換性設(shè)計(jì)”的說法，指的是在相鄰的位置不能采用可以相互替換的零件，每一個(gè)零件都只能安裝到唯一的位置。

這也是為了避免人為疏忽而產(chǎn)生的零件安裝錯(cuò)誤。

對圖－154M型飛機(jī)的這兩個(gè)插頭而言，它們僅有顏色不同，而插頭的型號(hào)卻完全一樣、可以互插，就是導(dǎo)致這起空難的根源。

如果應(yīng)用了防呆設(shè)計(jì)，例如將兩個(gè)插頭設(shè)計(jì)成不同形狀，使每個(gè)插頭都無法被插到其他位置，就能避免類似錯(cuò)誤的發(fā)生。

這種機(jī)型比較古老，是上個(gè)世紀(jì)六十年代的產(chǎn)物，當(dāng)時(shí)防呆設(shè)計(jì)還沒有被普遍采用，圖－154M型的傾斜阻尼插頭和航向阻尼插頭使用的是同一型號(hào)的零件，可以互插。

為了檢驗(yàn)6月4日工作人員對B-2610號(hào)機(jī)的維修檢查的結(jié)果，調(diào)查組很快展開了地面故障模擬試驗(yàn)。

試驗(yàn)結(jié)果表明，Щ7和Щ8這兩個(gè)插頭插錯(cuò)后，飛機(jī)在桿操縱狀態(tài)，轉(zhuǎn)動(dòng)駕駛盤時(shí)，方向舵和副翼聯(lián)動(dòng)會(huì)發(fā)生異常。

而且，在駕駛艙內(nèi)的儀表板指示器以及故障搜索臺(tái)上都不能反映出這種問題。副翼和方向舵聯(lián)動(dòng)的這種不正常狀態(tài)僅能在機(jī)外被觀察到。

根據(jù)蘇聯(lián)提供的通電檢查方案，并不能檢查出這兩個(gè)插頭插反的情況。這也是為什么在6月6日當(dāng)天早晨工作人員未能在最后一次檢查中發(fā)現(xiàn)問題。

實(shí)際上，這種由蘇聯(lián)設(shè)計(jì)和生產(chǎn)的圖－154M型飛機(jī)，失事率竟然高達(dá)百分之三。

然而，西北航空公司成立之初，由于資金比較緊張，就選擇購買了圖－154M型客機(jī)，為后來的事故埋下了禍根。

除了維修人員的玩忽職守和飛機(jī)本身的設(shè)計(jì)缺陷，當(dāng)時(shí)執(zhí)飛這架航班的機(jī)組人員也缺乏應(yīng)對這種突發(fā)狀況的訓(xùn)練。

在飛機(jī)起飛后，機(jī)組人員本有兩次能夠挽救這架飛機(jī)的機(jī)會(huì)。

首先，如果他們能夠拿起飛機(jī)上的《飄擺異常程序檢查單》，對其中列出的項(xiàng)目做逐項(xiàng)的排查，是很容易能夠發(fā)現(xiàn)插頭的問題的。

但在當(dāng)時(shí)慌亂無措的駕駛艙里，所有人都忽略了這個(gè)辦法。

除此之外，如果機(jī)長及時(shí)下令改為手動(dòng)操作飛機(jī)，盡管機(jī)會(huì)渺茫，但還有一絲希望能夠拯救這架飛機(jī)。

然而，機(jī)長的這個(gè)命令到底有沒有被機(jī)組人員執(zhí)行，還是說手動(dòng)駕駛也沒能力挽狂瀾，真相已經(jīng)無從得知了。

圖－154M型客機(jī)的飛行手冊上記載，若要消除飛機(jī)的飄擺故障，機(jī)組人員應(yīng)當(dāng)同時(shí)關(guān)閉“航向”和“傾斜”兩個(gè)阻尼器。

但是當(dāng)時(shí)的機(jī)組人員可能意識(shí)不到這一點(diǎn)，因?yàn)樵趫D－154M型的模擬機(jī)飛訓(xùn)大綱中，并沒有針對消除飛機(jī)飄擺這一狀況的訓(xùn)練科目。

這次的空難，也暴露出西北航空公司在管理上的極大疏漏、在維修流程中存在的諸多漏洞。

在一線飛機(jī)維修的崗位中，竟然允許沒有獲得相應(yīng)資格證明的人員進(jìn)行操作。

工程師、專職檢驗(yàn)的值班主任等人，嚴(yán)重違反了操作的規(guī)定流程，不能履行自己的職責(zé)。

有關(guān)人員工作上存在很大的隨意性，沒有嚴(yán)格遵守適航管理規(guī)定，同時(shí)也缺乏對待工作的責(zé)任心，安全意識(shí)也十分匱乏。

同時(shí)，駕駛艙內(nèi)的管理也十分混亂，機(jī)長所作的安排和指令，不能得到機(jī)組其他成員的迅速響應(yīng)和果斷執(zhí)行。面對緊急情況，駕駛室中群龍無首。

此外，機(jī)組人員所受的對緊急情況的應(yīng)對能力訓(xùn)練也不足。

在此次事故中，包括飛行教員在內(nèi)的整個(gè)機(jī)組成員沒有一人能夠冷靜、思路清晰地應(yīng)對突如其來的狀況。

負(fù)責(zé)指揮的塔臺(tái)人員也未能第一時(shí)間給出明確的返航指示，飛行員的應(yīng)變能力、指揮能力還有待提高。

并且，對于尚在使用的圖－154M型客機(jī)及其他蘇聯(lián)制型號(hào)飛機(jī)，也應(yīng)當(dāng)根據(jù)這起事故中所暴露出來的問題，為飛行員安排更加具有針對性地訓(xùn)練。

在這次空難中，要負(fù)首要責(zé)任的無疑是玩忽職守、拿飛行安全和飛機(jī)上一百多人的生命開玩笑的維修、檢查人員。

根據(jù)《中華人民共和國刑法》的第一百三十四條規(guī)定，在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故或者造成其他嚴(yán)重后果的行為，將構(gòu)成重大事故責(zé)任罪。

同時(shí)，《中華人民共和國刑法》也規(guī)定，犯重大事故責(zé)任罪的，處3年以下有期徒刑或者拘役；情節(jié)特別惡劣的，處3年以上7年以下有期徒刑。

因此，西北航空公司負(fù)責(zé)操作的工作人員和負(fù)責(zé)檢驗(yàn)的工作人員，最后分別被判處了7年有期徒刑和4年有期徒刑。

但是，盡管責(zé)任人受到了應(yīng)有的懲罰，那因?yàn)樗麄兊氖韬龆⒌?60條鮮活的生命卻再也不會(huì)回來了。

這場空難的遇難者都被安葬在了附近的長安縣鳳棲山墓園。

令人心痛的是，有些逝者直到下葬都未能被確認(rèn)身份。

而活著的人也承受著巨大的悲痛，有的人，因?yàn)橹劣H的離去，后半生都活在沉重的陰影之中。

有的人，因?yàn)槟慷昧说鬲z般的災(zāi)難現(xiàn)場，在心中留下了畢生難忘的印象。有的人，因?yàn)檫@場事故，再也不能鼓起勇氣乘坐飛機(jī)……

lvjinjiang

是人就會(huì)犯錯(cuò)，所以防呆設(shè)計(jì)還是挺重要的

加肥貓devil

防呆設(shè)計(jì)非常重要啊